Hasta Bilgi Formu

Mart 2nd, 2010

Hasta anket formunda hasta bilgileri gizlilik politikamız gereği gizli tutulacak.

İlgili form  Op. Dr. İlhan Akaslan Bey’e muayene öncesi bilgi sunacak , hastalığınızı tanımamız için faydalı olacaktır.

Lütfen formumuzu eksiksiz doldurunuz.

Sayın Okurlar, aşağıda yazacağınız e-posta adresi doğru ve gerçek olmalıdır.. Şikayetlerinize göre yorum yazıp sadece sizin adresinize yolluyorum..

doğru bir adres yazmazsanız e-posta  gidemiyor.. Siz bu yazıyı başka bir köşeden okumanıza da imkan olmadığına göre.. Sizde boş yere yazmış bende boş yere

cevap yazmış oluyorum..

Dikkat:

dara-@hotmail.de  mail adresli okuycumuzun, cevap yazısı maildeki hastalı yazılmadan dolayı iletilememiştir.

 

 

İsim Soyad (Zorunlu)

Yaş: (Zorunlu)

Cinsiyet:
 bay bayan

Meslek:(Çok önemlidir.)

TC Kimlik No: (geçerli SGK'nız varmı-yokmu için kullanılacaktır-yazmanız şart değil.)

Telefon No:(Zorunlu)(Size dönebilmemiz için ulaşılabilir bir numara yazınız)

Adres:(Lütfen bir il belirtiniz )

E-posta (Zorunlu):

LÜTFEN İLK 5 SORUDA ŞİKAYETİNİZİ VE DERECESİNİ YAZINIZ

1-El Terlemesi:(Zorunlu)
 Normal Hafif Orta  Ağır

2-Ayak Terlemesi:(Zorunlu)
 Normal Hafif Orta  Ağır

3-Koltuk Altı Terlemesi:(Zorunlu)
 Normal Hafif Orta  Ağır

4-Yüz Terlemesi:(Zorunlu)
 Normal Hafif Orta  Ağır

5-Yüz Kızarması:(Zorunlu)
 Normal Hafif Orta  Ağır

Normal yaşamda normal aktivitelerle sırtınız, meme altları, göbek ve bacak arkalarında terleme (yukardaki şikayetler dışında)
 Normal Hafif Orta  Ağır

Aktif bir koşuşturma esnasında sırtınız, meme altları, göbek ve bacak arkalarında ve önünde terleme (yukardaki şikayetler dışında)
 Normal Hafif Orta  Ağır

Yemek yerken terleme :
 Var Yok

Banyo Sonrası terleme :
 Var Yok

Sınavlarda el terlemesi :
 Var Yok

Sunumlarda terleme/yüz kızarması :
 Var Yok

Bir amir veya büyükle konuşmada terleme/yüz kızarması :
 Var Yok

Kız veya Erkek arkadaş ile buluşmada terleme/yüz kızarması :
 Var Yok

Otururken aniden kalkmada baş dönmesi :
 Var Yok

Ağız Kuruluğu :
 Var Yok

Göz Kuruluğu :
 Var Yok

İştahsızlık şişkinlik hissi, bulantılarınız olurmu ? :
 Var Yok

Kabızlık :
 Var Yok

Sık idrar yapma, mesanenin tam boşalmaması, idrarı başlatmakta zorluk :
 Var Yok

Libido kaybı, ereksiyon, ejekülasyon veya orgazm bozukluğu :
 Var Yok

Kaç yıldan beri veya kaç yaşından beri şikayetiniz mevcut ?

Terleme oluşturabilcek bir hastalık mevcut mu? Guatr Kalp veya Solunum Yetmezliği Şeker hastalığı gibi...

Ailede sizinle aynı şikayeti olan hasta mevcut mu?.. Başka bir özel hastalık geçiren varmı..?

Şikayetiniz ile ilgili daha önce bir tedavi aldı mı?

Yorumlara kapalıdır.